MIdi Pyrénées Sclérose En Plaques

Contactez le MIPSEP

Par Téléphone / Fax

05 62 74 18 79

05 62 74 17 52

Horaires du Secrétariat :

Lundi, Mardi et Jeudi
9h00/12h30 - 14h00/17h00

Mercredi : 9h00/12h30

Vendredi : 9h00/12h30

Par E-mail en écrivant à l'adresse: contact@mipsep.org

En complétant le formulaire ci-dessous :

Civilité :

Nom :

Prénom :

Date de Naissance :

/ /

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Tel :

E-mail :

Vous êtes :

Etes-vous un patient membre du réseau MIPSEP ?

Oui

Non

Souhaitez-vous être contacté par le réseau MIPSEP ?

Oui

Non

Commentaires :

Code de sécurité*