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MIdi Pyrénées Sclérose En Plaques

 
   

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Cet examen permet de fournir des images en coupes, orientées selon n'importe qu'elle direction de l'espace.

Les précautions
 

Les principales difficultés liées à l'IRM découlent de l'utilisation d'un champ magnétique. En effet, tous les matériels ferromagnétiques (en particulier certains métaux) sont susceptibles d'être attirés et de bouger dans le gigantesque et puissant aimant que constitue l'IRM. Cet examen est donc formellement contre-indiqué pour les porteurs de pile cardiaque (pacemaker), de valve cardiaque, de clips chirurgicaux anciens ou de toute particule métallique potentiellement mobile (éclats métalliques, balles.).

Les objets métalliques seront toujours et dans la mesure du possible éliminés : ne garder aucun bouton, agrafe, barrette de cheveux, fermeture éclair métallique, bijoux, clefs, porte monnaie, lunettes, montre (qui sera irrémédiablement endommagée) ou cartes magnétiques notamment bancaires (qui seront effacées).

La principale limite à la réalisation de cet examen est la claustrophobie. Dans des cas exceptionnels, l'exploration pourra tout de même être réalisée sous anesthésie générale.

Ces précautions prises, il s'agit d'un examen absolument sans risque qui a l'avantage d'utiliser des rayons électromagnétiques non ionisants à la différence des examens radiologiques conventionnels et du scanner X qui utilisent eux des rayons X ionisants, potentiellement nocifs.

En cas d'injection de produit de contraste, l'IRM ne nécessite pas, sauf exception, de préparation anti-allergique ni d'être à jeun. Les complications allergiques sont effectivement exceptionnelles avec le gadolinium (utilisé en IRM) à la différence des produits de contraste iodés utilisés en radiologie conventionnelle.

 
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Le déroulement de l'examen
 

Le patient est allongé sur un lit. Dans le cadre d'une exploration crânienne, la tête est installée dans une sorte de grand casque, il s'agit de l'antenne émettrice/réceptrice. Le lit est ensuite déplacé dans un tunnel relativement étroit. Le manipulateur de radiologie, situé dans une autre pièce, peut entendre et communiquer avec le patient. L'examen peut être interrompu à tout moment (le plus souvent à l'aide d'une commande placée dans la main du sujet) et suivi d'une extraction rapide du tunnel. Certains examens peuvent nécessiter une injection intraveineuse d'un produit de contraste, le plus souvent au pli du coude. La durée totale de l'exploration peut varier entre 15 minutes et 1 heure.

 
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L'intérêt et les résultats dans la SEP
 

La plupart des lésions cérébrales sont responsables d'une augmentation du contenu tissulaire en eau, paramètre auquel est sensible l' IRM. C'est aussi le cas des « plaques » de la SEP qui sont détectées avec une grande sensibilité.

 

Il existe plusieurs types de séquences et d'images IRM. On distingue classiquement des séquences dites pondérées :

- En T1  : le liquide céphalorachidien est noir, la substance grise étant plus foncée que la substance blanche. Il s'agit de séquences anatomiques ayant un faible contraste pour les lésions qui seront soit invisibles (même niveau de gris que la substance blanche normale) soit un peu plus foncées que la substance blanche et rarement noires. Ces séquences sont en revanche utilisées pour mettre en évidence une fixation anormale de produit de contraste qui s'exprime par une coloration blanche et très intense de la lésion.

Dans le cerveau normal, il n'existe pas de pénétration du produit de contraste. Le cerveau est normalement isolé des vaisseaux sanguins par une barrière imperméable aux grosses molécules telles que le gadolinium. Une fixation cérébrale, qualifiée abusivement de prise de contraste, indique une rupture de cette barrière et donc une plaque active, siège d'une activité inflammatoire évolutive.

 
Séquence pondérée en T1 avant injection de produit de contraste Séquence pondérée en T1 après injection de produit de contraste, la prise de contraste s'exprime par l'apparition d'un hypersignal (blanc) au sein d'une lésion qui était plutôt en hyposignal (gris foncé, noir) avant l'injection
 

En T2  : le contraste normal est grossièrement inversé par rapport à la séquence pondérée en T1. Le liquide céphalorachidien est blanc et la substance grise plus claire que la substance blanche. Cette séquence est en revanche très sensible aux plaques qui apparaissent plus claires que le reste de la substance blanche. Les plaques sont dites en hypersignal.

Les lésions de SEP sont généralement multiples, touchent les deux hémisphères de manière le plus souvent asymétrique. Elles ont des limites relativement nettes, des formes plutôt arrondies ou ovalaires, leurs tailles varient de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Des lésions plus irrégulières et plus étendues sont souvent le résultat de la confluence de plaques voisines. Ces lésions se répartissent aux régions péri-ventriculaires, aux jonctions cortico-souscorticales et plus généralement à l'ensemble de la substance blanche du système nerveux central.

 
Séquence pondérée en T2 réunissant tous les critères de Barkhof
 
Intérêt pour le diagnostic initial

Dans tous les cas, l' IRM est indiquée car elle permet d'écarter de nombreux diagnostics différentiels.

L'IRM est considérée comme positive pour le diagnostic de SEP, selon les critères de McDonald, lorsque 3 des 4 critères IRM de Barkhof sont remplis :

1)      une lésion prenant le contraste ou à défaut au moins 9 lésions sur la séquence pondérée en T2
2)      au moins une lésion sous-tentorielle
3)      au moins une lésion située à la jonction cortico-souscorticale
4)      au moins trois lésions péri-ventriculaires

L'IRM peut aussi démontrer une dissémination temporelle « douteuse » ou absente sur les seuls critères cliniques, et permet ainsi de poser un diagnostic selon les critères de McDonald, si l'on démontre :

1) Une lésion prenant le contraste ou une nouvelle lésion T2, sur une IRM réalisée 3 mois après un évènement inaugural cliniquement compatible avec une poussée.

2) Si l 'IRM initiale est réalisée moins de 3 mois après la poussée inaugurale, il suffit d'une prise de contraste sur une nouvelle IRM de contrôle réalisée au moins trois mois plus tard. Si cette dernière est négative, un 2d contrôle distant d'au moins 3 mois devra faire la preuve de l'apparition d'une nouvelle lésion (T2 ou prise de contraste).

 

L'IRM a-t-elle un intérêt pour le pronostic ?
 

La valeur pronostique de l' IRM n'est pas établie à l'échelon individuel.

Il a bien été montré des « corrélations » statistiques avec des critères IRM (volume total des lésions en T2 ou en T1) dans le cadre d'études portant sur de grandes populations. Néanmoins, ces corrélations sont trop ténues pour avoir un sens à l'échelon individuel.

 

Est-il nécessaire répéter les IRM dans l'évolution ?
 

L'IRM n'ayant pas d'intérêt pronostic individuel, il n'y a pas lieu de les répéter au seul titre de la surveillance.

 

L'IRM et essais thérapeutiques
 

Grâce à des études de recherche de suivi évolutif mensuel en IRM, on sait que l'activité inflammatoire de la maladie est « relativement » indépendante du nombre de poussées. Cette activité inflammatoire, telle que définie en IRM par la prise de contraste, serait 5 à 20 fois supérieure à l'activité clinique. En terme simple, ceci signifie que la plupart des nouvelles plaques inflammatoires, détectées en IRM, sont asymptomatiques et ne s'accompagnent pas de poussée clinique.

L'IRM montrant 5 à 20 fois plus d'évènements que la surveillance clinique, il semblait logique de l'utiliser comme critère de jugement d'efficacité dans des essais thérapeutiques testant de nouvelles molécules.

Les paramètres mesurés sont classiquement : le volume total des lésions sur les séquences pondérées en T2 et le nombre de plaques actives prenant le contraste, sur les séquences pondérées en T1 après injection de produit de contraste.

 
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