LES TRAITEMENTS

Traitements symptomatiques

 

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Les traitements

La prise en charge de la SEP repose sur trois types de traitements :

 
Le traitement de la poussée
 

Il repose sur les corticoïdes instaurés par voie veineuse en bolus, c'est à dire à fortes doses mais sur une durée brève. De façon consensuelle, une poussée est traitée par l'administration de 1g de Méthylprednisolone (Solumédrol*) en perfusion pendant 3 à 5 jours, soit lors d'une courte hospitalisation traditionnelle, soit en hôpital de jour.

Toutes les poussées ne justifient pas un traitement médicamenteux : les corticoïdes ont pour effet de diminuer l'intensité et la durée d'une poussée mais n'ont pas d'influence sur son degré de récupération. Il n'est donc pas indispensable de traiter une poussée peu symptomatique ou rapidement régressive.

Une corticothérapie par voie orale n'est pas recommandée car elle expose à un certain nombre d'effets secondaires et n'a pas prouvé d'efficacité. Par ailleurs, un relais des perfusions de corticoïdes par une forme orale ne paraît pas utile, sauf cas particuliers.

Une alimentation peu salée est conseillée pendant la durée du traitement en raison de la rétention d'eau et de sel provoquée par les corticoïdes.

 
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Le traitement de fond
 
Les Formes rémittentes

- Les interférons beta

 

Ce sont des traitements immunomodulateurs qui agissent en modifiant la réponse immunitaire sans entraîner de diminution des défenses du système immunitaire. Ils permettent une diminution de la fréquence des poussées d'environ 30 à 35 %, un ralentissement de la progression du handicap et ont un impact sur l'apparition de nouvelles lésions en IRM.

Actuellement, trois interférons sont disponibles, par ordre alphabétique :

Avonex* (laboratoire Biogen)
Dose de 6 MUI (30 µg) administrée par voie intramusculaire 1 fois par semaine
Conservation du produit à température ambiante (<25°C)
Indications :
1) Patient ambulatoire (EDSS =5.5), SEP de forme rémittente ayant présenté au moins 2 poussées au cours des 3 dernières années.
2) Dès la première poussée pour une période de 12 mois renouvelable, si des critères IRM sont satisfaits (9 lésions dont au moins 1 prend le contraste), tout autre diagnostic différentiel ayant été raisonnablement exclus.

Betaferon* (laboratoire Schering)
Dose de 8 MUI (250 µg) administrée par voie sous-cutanée tous les 2 jours
Indications :
1) Patient ambulatoire (EDSS =5.5), SEP de forme rémittente ayant présenté au moins 2 poussées au cours des 2 dernières années.
2) Dans les formes secondairement progressives pour une période de 12 mois renouvelable, si l'EDSS est inférieur ou égal à 6.5 (capable de marcher 20m) et qu'il existe au moins une poussée durant les deux dernières années.

Rebif* (laboratoire Serono)
Dose de 6 ou 12 MUI (respectivement 22 ou 44 µg) administrée par voie sous-cutanée 3 fois par semaine ; la dose la plus élevée est recommandée, la dose inférieure sera proposée en cas de mauvaise tolérance.
Indications :
1) Patient ambulatoire (EDSS =5.5), SEP de forme rémittente ayant présenté au moins 2 poussées au cours des 2 dernières années.

 

Aucun interféron n'a prouvé de supériorité en terme d'efficacité. Il n'y a donc pas d'argument scientifique, à ce jour, pour privilégier une molécule par rapport aux autres dans le cadre de leurs indications respectives.

Les contre-indications sont communes aux trois : grossesse, allaitement, antécédents de troubles dépressifs sévères et/ou d'idée suicidaires, épilepsie non contrôlée par le traitement, insuffisance cardiaque, hépatique et rénale sévère, antécédents d'hypersensibilité à l'interféron ou à l'albumine humaine.

Les effets secondaires immédiats varient en fonction du type d'interféron ß, ils consistent cependant habituellement en des réactions inflammatoires aux sites d'injection (douleurs, rougeurs et indurations) et en des symptômes pseudo-grippaux (fièvre, douleurs musculaires, douleurs articulaires, frissons, fatigue, maux de tête, nausées). Ceux-ci peuvent le plus souvent être contrôlés par des médicaments symptomatiques simples (paracétamol, ibuprofène, anti-inflammatoires.). Ils sont fréquents au cours des trois premiers mois mais ont tendance à s'estomper ultérieurement.

 

S'il est difficile de juger l'efficacité du traitement, son échec sera affirmé par la persistance de poussées nombreuses et sévères, l'installation d'un déficit progressif entre les poussées ou la survenue d'une progression rapide. Il devra faire envisager un arrêt ou une modification du traitement.

 

Hormis la surveillance clinique habituelle, des contrôles sanguins doivent être réalisés régulièrement (notamment de la fonction hépatique et de la formule de numération sanguine).

 
- L'Acétate de Glatiramère (Copaxone*)
 

C'est également un traitement immunomodulateur dont le mécanisme est différent de celui des interférons. Il a une structure proche de celle d'un des composants de la myéline et agit en tant que « leurre » en détournant la réaction immunitaire vers lui-même.

Il s'agit d'un traitement injectable, administré par voie sous cutanée quotidiennement. Il permet une diminution d'environ 30% de la fréquence des poussées. Il est indiqué chez le patient ayant fait au moins deux poussées au cours des deux dernières années.

 
Les effets secondaires sont essentiellement locaux (douleurs, rougeurs, indurations, réaction inflammatoire locale). Son utilisation ne nécessite pas de surveillance biologique.
 
- L'Azathioprine (Imurel*)
 

C'est un traitement plus ancien, utilisé pour son activité immunosuppressive. Il reste prescrit aujourd'hui à ce titre en transplantation dans la prévention du rejet de greffe. Les essais cliniques ayant évalué ce traitement sont anciens et peu nombreux. Ils suggèrent cependant une efficacité modérée sur le nombre de poussées. Par conséquent, il est recommandé de ne pas interrompre ce traitement lorsqu'il est administré depuis de nombreuses années à un patient dont la maladie est contrôlée.

 
 
- La Mitoxantrone (Elsep*)
 

C'est un puissant agent immunosuppresseur.

Il est réservé aux formes très actives de SEP, avec poussées très fréquentes, laissant des séquelles responsables d'une majoration du handicap et avec des signes d'activité à l'IRM. Son usage est strictement hospitalier, en perfusions mensuelles pendant une période maximale de 6 mois.

Il permet de diminuer significativement le nombre de poussées, le niveau de handicap résiduel et le nombre de lésions IRM. Néanmoins, son utilisation est limitée par sa toxicité, en particulier sur le coeur et les cellules sanguines. Il est donc indispensable d'évaluer le rapport bénéfice/risque avant toute utilisation, de ne pas dépasser une dose cumulée maximale calculée individuellement et de se soumettre à une surveillance cardiologique et biologique régulière.
- Le Natalizumab ( Tysabri)
 

Depuis le mois de juin 2006, un nouveau médicament dénommé Tysabri® est disponible comme traitement de fond pour certaines formes de sclérose en plaques. Il est utilisé en monothérapie dans les formes rémittentes de SEP auprès de 2 groupes de patients :
] Patients présentant une forme très active de la maladie malgré un traitement immunomodulateur
] Patients présentant une SEP rémittente récurrente sévère d’évolution rapide.
Avant de débuter le traitement, l’ensemble des bénéfices et des risques imputables à ce traitement vous seront expliqués par votre neurologue. Votre neurologue vous prescrira un bilan pré-thérapeutique (prise de sang, radiographie pulmonaire, IDR à la tuberculine) afin de vérifier votre statut immunitaire et s’assurer de l’absence d’immunodépression. Il lui sera également nécessaire de disposer d’une IRM de moins de 3 mois.
Le Tysabri® est administré sous la forme de perfusion intraveineuse toutes les 4 semaines.

 
 
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Les Formes progressives

 

La prise en charge varie selon qu'il s'agisse d'une forme secondairement progressive encore active, c'est à dire avec des poussées, d'une forme secondairement progressive sans poussées ou d'une forme primitivement progressive.
Dans le premier cas, peuvent se discuter le maintien d'un Interféron, la mise en route d'un traitement immunosuppresseur ou de Mitoxantrone.

Dans les deux derniers cas, aucun traitement médicamenteux n'a véritablement démontré d'efficacité. En effet, ces formes relèvent sûrement d'autres mécanismes, parmi lesquels les phénomènes de dégénérescence prennent le pas sur les phénomènes inflammatoires.. Les traitements immunosuppresseurs pourraient avoir une petite action sur la courbe évolutive de la maladie. Le traitement repose donc en premier lieu sur une prise en charge rééducative et symptomatique, très bénéfique sur le maintien de l'autonomie et sur la qualité de vie.

 
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Les traitements symptomatiques
La fatigue
 

Sa prise en charge justifie en premier lieu la recherche et le traitement des facteurs aggravants : dépression, troubles du sommeil, troubles urinaires nocturnes, douleurs nocturnes, poussée, certains médicaments.

Des adaptations de la vie quotidienne peuvent être utiles. C'est parfois la reprise d'une activité physique qui est préconisée, ou une réorganisation du mode de vie : siestes, réaménagement de son temps de travail, aide d'une tierce personne.

Lorsque ce symptôme persiste malgré ces mesures, il est possible de proposer des traitements médicamenteux.

Le traitement de première intention est l'Amantadine (Symmetrel*, Mantadix*) à la posologie de 1 à 3 cp de 100mg par jour. C'est un traitement bien toléré avec des effets secondaires rares (<5%) et bénins (troubles digestifs, anxiété et troubles de l'endormissement).

La 3-4 diaminopyridine est utilisable en seconde intention, à une posologie variable, n'excédant pas 100mg par jour. Les effets secondaires sont plus nombreux comportant essentiellement des douleurs abdominales et des fourmillements des extrémités. Elle est disponible uniquement en pharmacie hospitalière.

Le Modafinil (Modiodal*) a été soumis à une étude clinique et n'a pas démontré d'efficacité par rapport au placebo. Son utilisation doit donc être abandonnée dans cette indication.

 
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Les douleurs
 

Chaque symptôme douloureux est à analyser individuellement car il existe différents types de douleurs relevant de mécanismes et par conséquent de traitements différents.

Parmi les médicaments utilisés figurent les antiépileptiques qui sont à privilégier dans les douleurs et symptômes paroxystiques. Les douleurs chroniques relèvent plutôt de traitements antidépresseurs de la classe des tricycliques. Les traitements antispastiques sont utilisés en cas de raideurs, de crampes ou de contractures musculaires.

Enfin, la composante psychoaffective des douleurs peut justifier une prise en charge spécialisée : relaxation, sophrologie, psychothérapie.

 

 
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La spasticité
 

La spasticité correspond à une raideur dans les membres. Lorsqu'elle est discrète et non douloureuse, elle doit être respectée car souvent bénéfique pour compenser une faiblesse musculaire.

En revanche, un traitement est nécessaire lorsqu'elle est plus intense, douloureuse et responsable de plus grandes difficultés à la marche ou à la mobilisation des membres.

Dans tous les cas, il est nécessaire de dépister et corriger les facteurs susceptibles de l'aggraver ponctuellement. Ce sont principalement la chaleur, les infections, les fécalomes et les escarres qui devront être systématiquement dépistés.

 
Sa prise en charge repose sur :
- La kinésithérapie : Elle comporte une mobilisation passive des membres, des séances d'étirements musculaires et des postures d'inhibition de la spasticité. Elle permet de lutter contre les rétractions musculaires, les attitudes vicieuses et les limitations articulaires.
- Les traitements médicamenteux par voie orale : Ils sont utilisés dans la spasticité diffuse et comportent le Baclofène (Liorésal*), le Dantrolène (Dantrium*) et les benzodiazépines. Leur posologie sera régulièrement réévaluée afin de trouver le juste équilibre défini par l'atténuation de la raideur sans accentuation du déficit musculaire.
- Les injections intramusculaires de toxine botulique : Elles s'adressent à la spasticité localisée à un groupe musculaire avec un retentissement fonctionnel important.
- Le traitement par Baclofène intrathécal : Il fait appel à une pompe sous-cutanée qui délivre le traitement en continu directement dans le liquide céphalorachidien. Ce traitement peut être utilisé dans le cas d'une spasticité sévère, permanente et rebelle aux traitements médicamenteux par voie orale.

 

 
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Les troubles urinaires
 

Le traitement à deux objectifs : le premier est d'améliorer le confort des patients en corrigeant les symptômes altérant significativement leur qualité de vie tels la pollakiurie, les urgences mictionnelles et l'incontinence. Le deuxième objectif est d'assurer une vidange vésicale correcte afin de prévenir les complications infectieuses et vésico-rénales.

Il est conditionné par la mesure du résidu post-mictionnel défini par la quantité d'urine restant dans la vessie après la miction. Celui-ci est mesuré par une échographie de la vessie et est considéré comme significatif au delà de 100ml.

Les symptômes liés à une hyperactivité vésicale (pollakiurie, impériosités, fuites urinaires), en l'absence de résidu post-mictionnel, sont traités en première intention par un traitement anticholinergique.

S'il existe un résidu significatif ou en cas d'échec de ce traitement, un bilan urodynamique sera le plus souvent demandé. Il permettra de préciser le mécanisme des troubles et de proposer le traitement le plus adapté à chaque situation : médicaments alpha-bloquants, auto-sondages intermittents, injections locales de toxine botulique. Les auto-sondages limitent la distension vésicale et favorisent ainsi une meilleure continence et la protection des reins. La toxine botulique est parfois utilisée chez les patients capables d'assurer parallèlement des sondages vésicaux.

En cas d'échec des techniques précédentes, un geste chirurgical pourra être proposé pour assurer le drainage des urines, éviter l'utilisation inconfortable d'une sonde vésicale à demeure et protéger l'appareil urinaire.
 
Un certains nombre de facteurs aggravants, dénommés « épines irritatives » doivent être recherchés et éradiqués : constipation, ongles incarnés, escarres.
 
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Les troubles sexuels
 

La prise en charge repose en premier lieu sur la discussion et l'information. En effet, les répercussions psychologiques d'une pathologie chronique sont nombreuses et concernent entre autres la sexualité et les rapports au sein du couple. Inversement, l'apparition de troubles sexuels d'origine neurologique peut être source de mésentente au sein d'un couple. Il est donc essentiel d'analyser le symptôme, mais également son retentissement afin de déterminer quelle est la part des facteurs psychogènes et organiques.

Le traitement de première intention dans les troubles de l'érection  est un traitement par voie orale : Sildenafil (Viagra*), Tadalafil (Cialis*), Vardenafil (Levitra*). En cas d'échec ou de contre-indication cardiovasculaire, des injections locales de prostaglandines à la base de la verge peuvent être réalisées par le patient ou sa partenaire. Les moyens mécaniques restent peu utilisés en France. Il s'agit de pompes d'érection ou vacuum qui permettent d'obtenir une érection passive par dépression à l'intérieur d'un cylindre placé sur le pénis. La pose d'un implant pénien peut être exceptionnellement proposée.

La prise en charge des troubles de l'éjaculation est plus délicate et repose sur un traitement médicamenteux. Il convient de vérifier l'existence d'une éjaculation rétrograde qui peut être favorisée par certains médicaments utilisés pour les troubles urinaires.

Chez la femme, un certains nombre de mesures symptomatiques peuvent être proposées afin d'améliorer son confort au moment du rapport sexuel. Les difficultés liées à la lubrification vaginale sont traitées par des crèmes d'utilisation locale. Les troubles de la sensibilité (douleurs, fourmillements, hypersensibilité du vagin) relèvent de traitements médicamenteux antalgiques. Il convient de traiter un fécalome ou une rétention urinaire qui peuvent être responsables de douleurs spastiques.

Des corticoïdes ont parfois été utilisés avec succès chez un petit nombre de patientes. L'hypothèse d'une action sur l'inflammation d'une lésion de la moelle épinière, ou sur la fatigue a été évoquée. Il ne s'agit cependant pas d'un traitement conventionnel et son utilisation n'a pas été retenue dans la prise en charge de ces troubles. Dans tous les cas, les facteurs psychologiques doivent, comme chez l'homme, être pris en considération.
 
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Le tremblement
 

De nombreux traitements médicamenteux sont proposés avec une efficacité variable et de toute façon inconstante : Clonazepam (Rivotril*), Primidone (Mysoline*), Propranolol (Avlocardyl*), Isoniazide (Rimifon*) entre autres.

Des techniques neurochirurgicales sont exceptionnellement proposées auprès d'équipes spécialisées. Elles s'adressent aux cas les plus sévères, lorsque le tremblement est particulièrement invalidant et presque isolé. Il s'agit néanmoins d'un traitement lourd et non dénué de risques et complications. Il nécessite une évaluation neurologique précise et répétée dans le temps afin de s'assurer de la stabilité de la symptomatologie et de la part de responsabilité du tremblement dans le handicap ressenti par le patient.
 
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Les troubles psychologiques
 

A tout moment, au cours de l'évolution de la maladie, un soutien psychologique peut s'avérer utile, seul ou associé à un traitement médicamenteux anxiolytique ou antidépresseur.

La psychothérapie a pour objectif d'apporter une aide lorsque l'équilibre de la vie quotidienne est fragilisé par des émotions négatives comme la culpabilité, le découragement, l'anxiété, la dépression. Le traitement repose sur l'expression verbale des émotions ressenties au cours d'entretiens avec le psychothérapeute. Celui-ci a un rôle d'écoute et doit essayer de fournir les clefs permettant au patient d'évoluer et de surmonter ses difficultés. Dans certains cas, quelques entretiens ponctuels sont suffisants ; dans d'autres, il est nécessaire de poursuivre une prise en charge plus régulière et plus prolongée.
 

 

Différents acteurs médicaux et paramédicaux sont donc susceptibles d'intervenir à tout moment au cours de l'évolution de la SEP. Cette prise en charge pluridisciplinaire peut être coordonnée par le médecin traitant ou plus habituellement par le neurologue. Par ailleurs, depuis quelques années, cette coordination est secondée par des Réseaux de Santé régionaux. Ils ont pour objectif principal d'améliorer la prise en charge de la SEP sur le plan médical, paramédical, social et psychologique.
 
 
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